Тригеминальная невралгия
“Тригеминальная невралгия – это самая худшая боль в мире” писал Питер Дж. Джанета в своей монографии “ответный удар” любительского руководства для пациентов страдающих от лицевой боли. Тригеминальная невралгия является самым распространенным видом лицевой боли среди пациентов старше 50 лет. Женщины болеют чаще.
Симптомы
Т.Н. характеризуется односторонней, острой, стреляющей болью, затрагивающей 1 или более ветвей тройничного нерва. Боль часто провоцируется обычными стимулами – прием пищи, умывание, бритье, чистка зубов, холод и тепло, сквозняки. Очень важно описание боли самим пациентом – она должны быть обязательно острой, стреляющей и похожей на удар электрическим током.
Лечение
Препаратом выбора является карбомазепин, который позволяет снизить боли примерно в 70% случаях. Можно пробовать такие препараты как прегабалин, габапентин и баклофен. В случае, если медикаментозная терапия не приносит желаемых результатов и сопровождается выраженными побочными эффектами, можно применить инвазивное лечение
1. Хирургическая микрососудистая компрессия. При этой операции производится отделение артерии, сдавливающей корешок троичного нерва. Между артерией и нервом устанавливают небольшую прокладку из инертного материала.
2. Чрезкожная радиочастотная обработка троичного ганглия. Во время этой процедуры в тригиминальный ганглий вводится специальная игла с электродом и производится обработка ганглия током высокой частоты. Температура в области кончика игры повышается 60-80 градусов Цельсия и происходит разрушение части ганглия.
Рекомендации
Пожилыми пациентами, страдающими от сопутствующих заболеваний, рекомендуется радиочастотное обработка тригеминального ганглия, так как эта процедура крайне редко сопровождается серьезными осложнениями. Молодым пациентам можно рекомендовать хирургическое лечение.
Симптомы
При разговоре с пациентом важно задать 6 вопросов:
Шейная корешковая боль
Шейная корешковая боль – это боль, ощущаемая в шее и верхней конечности, вызванная раздражением или повреждением шейного спинального нерва. Боль может носить острый характер, сродни удару электрического тока.
Часто боль сопровождается нарушениями чувствительности по ходу нерва и/или снижением мышечной силы в зоне иннервации пораженного нерва.
Причинами сдавления шейных нервов чаще всего являются выпячивания или грыжи межпозвоночных дисков и сужения межпозвоночных отверстий. Наиболее распространено это заболевание в возрасте 50-55 лет.
Диагностика
Включает в себя сбор анамнеза, физический осмотр пациента, исследование чувствительности и мышечной силы и проверку сухожильных рефлексов.
Дополнительные методы исследования – CT и МRT, обычно примеряется для исключения первичной патологии так называемых “красных флагов” (опухоли, инфекционные процессы и переломы). Наиболее часто используется MRT, так как позволяет лучше визуализировать изменения в мягких тканях. Важно понимать, что прямой связи между анатомическими изменениями обнаруженными во время исследования и болевым синдромом может не быть. Абнормальные изменения на MRT снимках находят у 20-30% пациентов не испытывающих в своей жизни шейной корешковой боли.
Электрофизиологические тесты
Электромиография , элеткронейрография и квантитативное сенсорное исследование позволяет получить больше информации о локализации и давности повреждения.
Селективная диагностическая блокада шейного корешка
У пациентов с хронической болью вообще и в частности, в случае шейной корешковой боли, иногда бывает очень трудно определить, какой именно межпозвоночный диск или нервный корешок является источником боли. Диагностическая блокада используется для выявления корешка, генерирующего боль. Суть процедуры в том, что пот RTG контролем маленький объем (~0.5 мл) вводится вокруг нервного корешка. В случае, если через 30-60 минут уровень боль уменьшается на 50% и более, дальнейшее лечение должно быть направлено на этот уровень поражения.
Дифференциальная диагностика
Основная задача диагностики исключить т.н. “красные флаги” такие как инфекции, сосудистые заболевания и опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли требующие исключения, т.н. “Pancoast tumor” - опухоль верхушки легкого, которая может сдавливать подключичную артерию, диафрагмальные нерв и шейное нервное сплетение. В случаях корешковых болей, сопровождающихся симптомами сдавления спинного мозга (неустойчивая походка, снижение мышечной силы в ногах, расстройство мочеиспускания) следует заподозрить первичную спинальную опухоль или метастаз. Патологические изменения в плечевых суставах и/или шейных межпозвоночных суставах так же может давать сходные с корешковыми боли т.н. “псевдорадикулярные болевые синдромы”.
Возможности лечения
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано в случаях, если все другие способы оказались неэффективными. Хирургическое лечение полезно в случаях шейной радикулопатии. Со сдавливанием спинного мозга , поскольку в этом случае велик риск развития необратимых неврологических нарушений.
Заключение
Пояснично-крестцовый радикулит характеризуется болезненными ощущениями в спине с иррадиацией в ногу. Такая боль, описываемая пациентами как поясничная боль в совокупности с болью в ноге, распространяющейся ниже коленного сустава, является самым часто встречающимся видом нейропатической боли.
Наиболее важными факторами риска являются: мужской пол, ожирение, курение, тревога и депрессия, тяжелый ручной труд, вибрация.
В 60% случаев такая полностью или частично исчезает в течении 3 месяцев после начала. Женщины, страдающие от пояснично-крестцовой радикулярной боли в 3 раза меньше шансов на выздоровление чем мужчины.
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной поясничной крестцовой боли являются грыжи межпозвоночного диска.
После 50 лет такая боль чаще вызывается дегенеративными изменениями позвоночника (например, стеноз межпозвоночного отверстия).
Диагноз
Характер иррадиирущей боли у разных пациентов может носить различный характер. Боль может описываться как острая, тупая, колющая, пульсирующая, жгучая. В случае грыжи межпозвоночного диска, боль обычно усиливается при наклоне вперед, кашле, чихании. Боль при стенозе спинального канала, усиливается при ходьбе и быстро проходит при остановке и наклоне вперед. Помимо боли, пациенты часто испытывают парестезии (ощущения покалывания, ползанье мурашек, жжения) в районе иннервации пораженного корешка.
Иногда наблюдается снижение чувствительности (онемение) или уменьшение мышечной силы в пораженной конечности. С учетом того, что естественное течение пояснично-крестцовой радикулопатии является благоприятным в 60-80% случаев, а болевые ощущения в течении ~ 12 недель значительно ослабевают или исчезают полностью, дополнительные исследования не несут большой ценности в острой стадии.
MRT может выявить грыжу межпозвоночного диска, стеноз межпозвоночного отверстия, стеноз спинального канала.
Надо отметить, что специфичность этого метода исследования очень низка – при обследовании здоровых людей, никогда не жаловавшихся на боль в спине или ноге, грыжи межпозвоночного диска были обнаружены почти в 40% случаев.
Размеры грыжи слабо влияют на выраженность болевого синдрома. Часто в результате проведенного консервативного лечения проявление симптоматики ослабевают, в тоже время размеры грыжи могут оставаться неизменными . В 60% случаев в течении года грыжи спонтанно рассасываются.
Дифференциальная диагностика
В случае острой или хронической боли в спине и/или ноге важно помнить о т.н. “красных флагах”.
Красные флаги – это состояния и симптомы, требующие незамедлительного обследования.
“Красными флагами” в случае боли в спине являются – повышенная температура, внутривенное применение наркотиков, операция на позвоночнике в течении последнего года, иммуносупрессивное состояние, длительное применение кортикостероидов, возраст меньше 20 или больше 50 лет, злокачественные опухоли в анамнезе, тяжелые прогрессирующие нарушения чувствительности или мышечная слабость, дисфункция мочевого пузыря или кишечника.
Необходимо так же помнить о синдроме “конского хвоста”. Этот синдром обычно является результатом большой грыжи диска. При сдавливании нижних поясничных и крестцовых корешков может развиться нарушение мочеиспускания и недержание кала. Часто развивается слабость в ногах. Такой пациент нуждается в незамедлительном хирургическом лечении.
Лечение
Лечение в большинстве случаев консервативное: нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты. В случае выраженного болевого синдрома – опиоиды.
Сочетание консервативного лечения с лечебной физкультурой более эффективно, чем только консервативное лечение.
В случае острой корешковой боли хирургическое вмешательство дает более быстрое избавление от боли, однако через 1-2 года результаты в группах оперированных и неоперированных пациентов были примерно одинаковые.
У пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника неврологические расстроиства после хирургического лечения могут либо остаться пожизненно, либо регрессировать в течении длительного времени. Более половины пациентов имеют неврологические нарушения после хирургической декомпрессии.
При хроническом (>3 мес.) пояснично крестцовой боли, радикулопаии в качестве первичного лечения рекомендуется медикаментозное лечение. Препаратами выбора является антиконвульсанты (например, габапентин) и трициклические антидепрессанты. На практике использование этих препаратов ограничивается их побочными эффектами и не всегда высокой эффективностью. Значительное улучшение состояния в результате медикаментозного лечения отмечает менее 30% пациентов.
Инвазивные методы лечения
Пациенты с подострой корешковой болью показано эпидуральное введение кортикостероидов.
При хронической корешковой боли эпидуральное введение стероидов гораздо менее эффективно. При хронической корешковой боли методом выбора является обработка спинального ганглия радиочастотными импульсами , т.н. пульсовая нейростимуляция. Этот метод лечения хронической корешковой боли не сопровождается побочными эффектами.
Немаловажным является вопрос о количестве эпидуральных инъекций. На данный момент нет ни одного исследования которое выявило бы какое-то преимущество 3-х последовательных инъекций.
С учетом возможных побочных эффектов, интервал между иньекциями должен составлять не менее 2-х недель .
КПС
Патология КПС (Крестцово-подвздошного сустава) является причиной боли в нижней части спины у примерно 20% пациентов. Боль в крестцово-подвздошном суставе определяется как боль в области КПС, вызванная провокационными стрессами и проходящая при инфильтрации КПС местным анестетиком.
Характерные признаки
- Проявляется при смене позиции (боль при вставании)
- Обычно локализируется ниже остистого отростка 5ого поясничного позвонка.
- Обычно односторонняя
- Может иррадировать в ягодицу, пах, живот, нижнюю конечность, вплоть до стопы)
Диагностика
Визуальные методы исследования (RTG, CT, MRT) малоинформативны и могут применяться только для исключения т.н. красных флагов
3 и более позитивных провокационных тестов (Patrick test, Gaenslen test, distraction test и др.) в 75% случаев указывают на патологию КПС
Для того, чтобы подтвердить диагноз необходимо провести КПС местным анестетиком.
Настоятельно рекомендовано использование RTG для определения положения иглы в полости сустава.
Лечение
Консервативное лечение – медикаментозная терапия, мануальная терапия, физиотерапия.
Интервенционные методы лечения
Внутрисуставное введение кортикостероидов может дать значительное снижение боли в КПС на довольно длительный срок, вплоть до 1 года. В случае неудовлетворительных результатов внутрисуставных блокад показана денервация КПС.
Симптомы
Т.Н. характеризуется односторонней, острой, стреляющей болью, затрагивающей 1 или более ветвей тройничного нерва. Боль часто провоцируется обычными стимулами – прием пищи, умывание, бритье, чистка зубов, холод и тепло, сквозняки. Очень важно описание боли самим пациентом – она должны быть обязательно острой, стреляющей и похожей на удар электрическим током.
Лечение
Препаратом выбора является карбомазепин, который позволяет снизить боли примерно в 70% случаях. Можно пробовать такие препараты как прегабалин, габапентин и баклофен. В случае, если медикаментозная терапия не приносит желаемых результатов и сопровождается выраженными побочными эффектами, можно применить инвазивное лечение
1. Хирургическая микрососудистая компрессия. При этой операции производится отделение артерии, сдавливающей корешок троичного нерва. Между артерией и нервом устанавливают небольшую прокладку из инертного материала.
2. Чрезкожная радиочастотная обработка троичного ганглия. Во время этой процедуры в тригиминальный ганглий вводится специальная игла с электродом и производится обработка ганглия током высокой частоты. Температура в области кончика игры повышается 60-80 градусов Цельсия и происходит разрушение части ганглия.
Рекомендации
Пожилыми пациентами, страдающими от сопутствующих заболеваний, рекомендуется радиочастотное обработка тригеминального ганглия, так как эта процедура крайне редко сопровождается серьезными осложнениями. Молодым пациентам можно рекомендовать хирургическое лечение.
Симптомы
При разговоре с пациентом важно задать 6 вопросов:
- Является ли боль приступообразной? (ответ – да)
- Являются ли приступы в большинстве своем непродолжительными (от секунд до минут)? (ответ – да)
- Испытывает ли пациент время от времени чрезвычайно кратковременные приступы? (ответ – да)
- Боль локализируется с одной стороны? (ответ – да)
- Соответствуют ли болевые ощущения зоне иннервации 5 нерва? (ответ – да)
- Наблюдается ли одностороннее автономная симптоматика (слезотечение, заложенность носа, покраснение склер)? (ответ – нет)
Шейная корешковая боль
Шейная корешковая боль – это боль, ощущаемая в шее и верхней конечности, вызванная раздражением или повреждением шейного спинального нерва. Боль может носить острый характер, сродни удару электрического тока.
Часто боль сопровождается нарушениями чувствительности по ходу нерва и/или снижением мышечной силы в зоне иннервации пораженного нерва.
Причинами сдавления шейных нервов чаще всего являются выпячивания или грыжи межпозвоночных дисков и сужения межпозвоночных отверстий. Наиболее распространено это заболевание в возрасте 50-55 лет.
Диагностика
Включает в себя сбор анамнеза, физический осмотр пациента, исследование чувствительности и мышечной силы и проверку сухожильных рефлексов.
Дополнительные методы исследования – CT и МRT, обычно примеряется для исключения первичной патологии так называемых “красных флагов” (опухоли, инфекционные процессы и переломы). Наиболее часто используется MRT, так как позволяет лучше визуализировать изменения в мягких тканях. Важно понимать, что прямой связи между анатомическими изменениями обнаруженными во время исследования и болевым синдромом может не быть. Абнормальные изменения на MRT снимках находят у 20-30% пациентов не испытывающих в своей жизни шейной корешковой боли.
Электрофизиологические тесты
Электромиография , элеткронейрография и квантитативное сенсорное исследование позволяет получить больше информации о локализации и давности повреждения.
Селективная диагностическая блокада шейного корешка
У пациентов с хронической болью вообще и в частности, в случае шейной корешковой боли, иногда бывает очень трудно определить, какой именно межпозвоночный диск или нервный корешок является источником боли. Диагностическая блокада используется для выявления корешка, генерирующего боль. Суть процедуры в том, что пот RTG контролем маленький объем (~0.5 мл) вводится вокруг нервного корешка. В случае, если через 30-60 минут уровень боль уменьшается на 50% и более, дальнейшее лечение должно быть направлено на этот уровень поражения.
Дифференциальная диагностика
Основная задача диагностики исключить т.н. “красные флаги” такие как инфекции, сосудистые заболевания и опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли требующие исключения, т.н. “Pancoast tumor” - опухоль верхушки легкого, которая может сдавливать подключичную артерию, диафрагмальные нерв и шейное нервное сплетение. В случаях корешковых болей, сопровождающихся симптомами сдавления спинного мозга (неустойчивая походка, снижение мышечной силы в ногах, расстройство мочеиспускания) следует заподозрить первичную спинальную опухоль или метастаз. Патологические изменения в плечевых суставах и/или шейных межпозвоночных суставах так же может давать сходные с корешковыми боли т.н. “псевдорадикулярные болевые синдромы”.
Возможности лечения
- Консервативное лечение
Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуются как медикаменты первого ряда на короткий период. Антиконвульсанты ( прегабалин,габапентин) часто назначают для лечения нейропатической боли.
Рекомендуется покой, ношение мягкого иммобилизующего шейного воротника. Нужно избегать всех движений, которые провоцируют или усиливают боль. - Интервенционное лечение
- Эпидуральное введение стероидов. В случаях, если медикаментозная терапия не дает должного эффекта или сопровождается выраженными побочными проявлениями, можно использовать эпидуральное введение стероидов.
Суть процедуры в том, что медикаменты, обладающие очень сильным противовоспалительным эффектом, вводятся непосредственно вблизи пораженного нервного корешка. Процедура должна выполняться с использованием RTG контроля для исключения случайного введения стероидов в сосуд. - Для пациентов с хронической болью пульсовая радиочастотная стимуляция так же может быть рекомендована. Суть процедуры в том, что специальная игла подводится к нервному корешку, являющимся источником боли и корешок обрабатывается импульсами электрического тока высокой частоты. Процедура легко переносится и не сопровождается какими-либо потенциальными серьезными осложнениями.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано в случаях, если все другие способы оказались неэффективными. Хирургическое лечение полезно в случаях шейной радикулопатии. Со сдавливанием спинного мозга , поскольку в этом случае велик риск развития необратимых неврологических нарушений.
Заключение
- Не существует т.н. “золотого” стандарта в диагностике шейной радикулярной боли.
- История заболевания и данные клинического обследования являются основными в диагностическом процессе.
- Визуализационные методы исследования (MRT, CT) популярны в случаях когда подозревается специфический патологический процесс.
- В случаях безуспешной консервативной терапии:
- При острой шейной радикулярной боли рекомендуется эпидуральное введение стероидов.
- При хронической шейной радикулярной боли, PRF спинального ганглия.
Пояснично-крестцовый радикулит характеризуется болезненными ощущениями в спине с иррадиацией в ногу. Такая боль, описываемая пациентами как поясничная боль в совокупности с болью в ноге, распространяющейся ниже коленного сустава, является самым часто встречающимся видом нейропатической боли.
Наиболее важными факторами риска являются: мужской пол, ожирение, курение, тревога и депрессия, тяжелый ручной труд, вибрация.
В 60% случаев такая полностью или частично исчезает в течении 3 месяцев после начала. Женщины, страдающие от пояснично-крестцовой радикулярной боли в 3 раза меньше шансов на выздоровление чем мужчины.
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной поясничной крестцовой боли являются грыжи межпозвоночного диска.
После 50 лет такая боль чаще вызывается дегенеративными изменениями позвоночника (например, стеноз межпозвоночного отверстия).
Диагноз
Характер иррадиирущей боли у разных пациентов может носить различный характер. Боль может описываться как острая, тупая, колющая, пульсирующая, жгучая. В случае грыжи межпозвоночного диска, боль обычно усиливается при наклоне вперед, кашле, чихании. Боль при стенозе спинального канала, усиливается при ходьбе и быстро проходит при остановке и наклоне вперед. Помимо боли, пациенты часто испытывают парестезии (ощущения покалывания, ползанье мурашек, жжения) в районе иннервации пораженного корешка.
Иногда наблюдается снижение чувствительности (онемение) или уменьшение мышечной силы в пораженной конечности. С учетом того, что естественное течение пояснично-крестцовой радикулопатии является благоприятным в 60-80% случаев, а болевые ощущения в течении ~ 12 недель значительно ослабевают или исчезают полностью, дополнительные исследования не несут большой ценности в острой стадии.
MRT может выявить грыжу межпозвоночного диска, стеноз межпозвоночного отверстия, стеноз спинального канала.
Надо отметить, что специфичность этого метода исследования очень низка – при обследовании здоровых людей, никогда не жаловавшихся на боль в спине или ноге, грыжи межпозвоночного диска были обнаружены почти в 40% случаев.
Размеры грыжи слабо влияют на выраженность болевого синдрома. Часто в результате проведенного консервативного лечения проявление симптоматики ослабевают, в тоже время размеры грыжи могут оставаться неизменными . В 60% случаев в течении года грыжи спонтанно рассасываются.
Дифференциальная диагностика
В случае острой или хронической боли в спине и/или ноге важно помнить о т.н. “красных флагах”.
Красные флаги – это состояния и симптомы, требующие незамедлительного обследования.
“Красными флагами” в случае боли в спине являются – повышенная температура, внутривенное применение наркотиков, операция на позвоночнике в течении последнего года, иммуносупрессивное состояние, длительное применение кортикостероидов, возраст меньше 20 или больше 50 лет, злокачественные опухоли в анамнезе, тяжелые прогрессирующие нарушения чувствительности или мышечная слабость, дисфункция мочевого пузыря или кишечника.
Необходимо так же помнить о синдроме “конского хвоста”. Этот синдром обычно является результатом большой грыжи диска. При сдавливании нижних поясничных и крестцовых корешков может развиться нарушение мочеиспускания и недержание кала. Часто развивается слабость в ногах. Такой пациент нуждается в незамедлительном хирургическом лечении.
Лечение
Лечение в большинстве случаев консервативное: нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты. В случае выраженного болевого синдрома – опиоиды.
Сочетание консервативного лечения с лечебной физкультурой более эффективно, чем только консервативное лечение.
В случае острой корешковой боли хирургическое вмешательство дает более быстрое избавление от боли, однако через 1-2 года результаты в группах оперированных и неоперированных пациентов были примерно одинаковые.
У пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника неврологические расстроиства после хирургического лечения могут либо остаться пожизненно, либо регрессировать в течении длительного времени. Более половины пациентов имеют неврологические нарушения после хирургической декомпрессии.
При хроническом (>3 мес.) пояснично крестцовой боли, радикулопаии в качестве первичного лечения рекомендуется медикаментозное лечение. Препаратами выбора является антиконвульсанты (например, габапентин) и трициклические антидепрессанты. На практике использование этих препаратов ограничивается их побочными эффектами и не всегда высокой эффективностью. Значительное улучшение состояния в результате медикаментозного лечения отмечает менее 30% пациентов.
Инвазивные методы лечения
Пациенты с подострой корешковой болью показано эпидуральное введение кортикостероидов.
При хронической корешковой боли эпидуральное введение стероидов гораздо менее эффективно. При хронической корешковой боли методом выбора является обработка спинального ганглия радиочастотными импульсами , т.н. пульсовая нейростимуляция. Этот метод лечения хронической корешковой боли не сопровождается побочными эффектами.
Немаловажным является вопрос о количестве эпидуральных инъекций. На данный момент нет ни одного исследования которое выявило бы какое-то преимущество 3-х последовательных инъекций.
С учетом возможных побочных эффектов, интервал между иньекциями должен составлять не менее 2-х недель .
КПС
Патология КПС (Крестцово-подвздошного сустава) является причиной боли в нижней части спины у примерно 20% пациентов. Боль в крестцово-подвздошном суставе определяется как боль в области КПС, вызванная провокационными стрессами и проходящая при инфильтрации КПС местным анестетиком.
Характерные признаки
- Проявляется при смене позиции (боль при вставании)
- Обычно локализируется ниже остистого отростка 5ого поясничного позвонка.
- Обычно односторонняя
- Может иррадировать в ягодицу, пах, живот, нижнюю конечность, вплоть до стопы)
Диагностика
Визуальные методы исследования (RTG, CT, MRT) малоинформативны и могут применяться только для исключения т.н. красных флагов
3 и более позитивных провокационных тестов (Patrick test, Gaenslen test, distraction test и др.) в 75% случаев указывают на патологию КПС
Для того, чтобы подтвердить диагноз необходимо провести КПС местным анестетиком.
Настоятельно рекомендовано использование RTG для определения положения иглы в полости сустава.
Лечение
Консервативное лечение – медикаментозная терапия, мануальная терапия, физиотерапия.
Интервенционные методы лечения
Внутрисуставное введение кортикостероидов может дать значительное снижение боли в КПС на довольно длительный срок, вплоть до 1 года. В случае неудовлетворительных результатов внутрисуставных блокад показана денервация КПС.